人员类别

1.异地安置退休人员 
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员

登记类别

1.新增
2.变更

社会保障号码

社会保障卡卡号
(可选）

参保地

家庭住址

异地联系地址

联系电话1

联系电话2

转往省
（市、区）

地区
(市、州)

　县（区）

温馨提示

　  1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

　　3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

本 人
（被委托人）
签名

填表日期