各市、自治州人力资源和社会保障局，财政局：

　　为进一步规范基本医疗保险定点医药机构的准入评价工作，根据国务院《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2016〕98号）和《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）文件精神，修订完善了《青海省基本医疗保险定点医药机构准入评价办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　青海省人力资源和社会保障厅　　青海省财政厅

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　2017年9月26日

青海省基本医疗保险定点医药机构准入评价办法

为进一步规范基本医疗保险定点医药机构的准入评价工作，根据国务院《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）要求，结合我省实际，制定本办法。

一、目标任务

建立合理有序、公开透明的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）准入评价机制，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构参与公平竞争，形成布局合理、服务多样、质量优良的医疗保险服务体系，完善经办机构与定点医药机构的协议管理，提高医疗服务管理水平和基金使用效率，更好地满足参保人员基本医疗需求。

二、基本原则

（一）转变职能。省、市（州）人力资源和社会保障部门要坚决贯彻国务院要求，及时取消定点医药机构资格审查事项，转变行政管理方式，将定点医药机构的资格审查转变为准入评价。

（二）强化监管。省、市（州）人力资源和社会保障部门要及时转变工作重点，从重准入转向重监管，不断加大对定点医药机构的医疗服务行为、医疗保险基金使用等监管，采取日常检查、专项检查、重点抽查、设立投诉举报平台、加强智能监控、加大处罚力度等办法，强化监管职能，提高管理效率。

（三）自愿申请。依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险服务的需求、条件及自身服务能力等，自愿向省、市（州）社会保险服务经办机构提出申请。

（四）多方评估。省、市（州）人力资源和社会保障部门要组建由人大代表、政协委员、参保人员和定点医药机构代表、行业协会代表、人社、药监、卫计、价格以及纪检部门等组成的定点医药机构准入评估专家库，并发放专家聘书。

（五）定期组织。医药机构准入评价工作每年组织1—2次。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

三、申报范围及条件

（一）申报范围

1.医疗机构申报范围

下列经卫计、工商、税务和民政部门批准取得《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《民办非企业单位登记证书》的各类医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格对外服务的医疗机构均可申请定点医疗机构资格（疗养、保健、按摩、美容、矫正、整形等性质的机构除外）：

（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院。

（2）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）。

（3）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部。

（4）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室。

（5）专科疾病防治病（所、站）。

（6）经市（州）、县（区）以上卫计部门批准设置的卫生服务机构。

2.零售药店申报范围

经药监、工商和税务部门批准获得《药品经营企业许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》的单体和连锁零售药店均可申请定点零售药店资格。

（二）申报条件

1.申报定点医疗机构须具备下列条件：

（1）持有《医疗机构执业许可证》、《营业执照》和《民办非企业单位登记证书》。

（2）能够严格执行国家和青海省基本医疗保险有关政策规定，有健全和完善的医疗服务管理制度，且能为参保人员提供即时结算服务。

（3）能够按照国家卫计部门《医疗机构基本准入标准（试行）》有关规定配备人员和设备。

（4）医生、护士的资格证合格有效。

（5）能够严格执行价格部门医疗服务和卫计部门药品价采购的相关规定，且无违法违纪违规行为。

（6）按照《劳动合同法》、《社会保险法》、《关于在事业单位试行人员聘用制度的意见》等相关法律法规，与工作人员（劳动者）签订聘用合同（劳动合同），并为其办理社会保险。

2.申报定点零售药店须具备下列条件：

（1）持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》的各类零售药店均可申请定点零售药店资格。企业名称、注册地址、法定代表人、企业负责人、质量负责人、经营方式、经营范围等记载内容相互一致，并与其现经营地址相符，按标明经营范围经营药品。

（2）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，采购渠道严格规范，认真执行处方药管理制度，能够确保供药安全和药品及服务质量，且无违法违纪违规行为。

（3）药品零售企业从事药品经营和质量管理工作的人员，应当符合《中华人民共和国药品管理法》以及GSP规定的资格要求，企业法定代表人或者企业负责人应当具备执业药师资格，质量负责人应当具备1年以上药品经营质量管理工作经验。

（4）质量管理、验收、采购人员应当具备药学或医学、化学、生物等相关专业学历或者药学专业技术职称。从事中药饮片质量管理、验收、采购人员应当具备中药学中专以上学历或者中药学专业初级以上专业技术职务。中药饮片调剂人员应当具备中药学中专以上学历或者中药调剂员资格。经营冷藏药品的企业，其工作人员应当掌握相关法律法规和专业知识，并配备专用冷藏设备，能够确保冷链完整。

（5）零售药店须配备和销售基本药物，患者凭处方到零售药店购药时，必须由执业药师或其他经考试取得相应专业技术职务、资格的药学技术人员为其提供购药咨询和指导，对处方的合理性和合法性进行审核，依据处方正确调配、销售药品。

（6）药店经营场所应宽敞、明亮、整洁。药品须实行分类管理，店内柜台、货架摆放整齐，卫生状况及外部环境良好，具备与经营规模相适应的设备。零售药店严禁经营和摆放食品、化妆品和生活用品等。

（7）严格执行基本医疗保险有关政策规定，制定与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理服务人员、计算机设备等。接触药品的相关人员，须每年体检、建立健康档案，并持有《健康证》，发现患有疾病的要及时调离岗位。

（8）按照《劳动合同法》、《社会保险法》等相关法律法规，与劳动者签订劳动合同，并为其办理社会保险。

四、申报时间和要求

（一）申报时间。省、市（州）社会保险服务经办机构可根据工作实际确定申报时间，并通过本地区人力资源和社会保障部门或政府门户网站及时向社会公布。

（二）提供材料。申报定点的医药机构可通过省、市（州）人力资源和社会保障部门门户网站下载《青海省基本医疗保险定点医疗机构申请书》（附件1）、《青海省基本医疗保险定点零售药店申请书》（附件2），按要求提供相关材料，报省、市（州）社会保险服务经办机构。

（三）审核资料。省、市（州）社会保险服务经办机构负责申报材料的收集、整理、审核、保存等工作。对于申报材料不全的，应告知其5个工作日内补齐，材料不全的不纳入准入评价范围。申报材料当年有效。

五、考察评估

（一）组成专家组。省、市（州）社会保险服务经办机构要在纪检工作人员的监督下，从定点医药机构准入评价专家库中随机抽取专家组成评估组，开展准入评价工作。

（二）实地考查。专家评估组对申报定点的医药机构进行实地查看，依据医药机构级别和类别，综合考虑医药服务资源配置、医药机构服务能力和服务特色及信息系统建设、参保人员就医意向等因素，进行综合评估。

（三）量化评分。评估专家依据考查情况，按照《青海省医疗机构申报定点资格评分标准》（附件3）、《青海省零售药店申报定点资格评分标准》（附件4）进行量化评分。对农牧区医药机构和医养结合医疗机构应当给予适当倾斜。

（四）公开公示。省、市（州）社会保险服务经办机构将医药机构得分分别从高到低排序，将得分85分以上（含85分）的按60%比例纳入定点医药机构的范围（得分排名并列的一并纳入），并通过人力资源和社会保障部门或政府门户网站面向社会进行公示，公开征求意见，广泛接受社会监督。公示期为7天。

（五）签订协议。省、市（州）社会保险服务经办机构按照“公平、公正、公开”的原则，与拟定点的医药机构进行充分协商谈判，双方达成一致意见的，签订协议，发放“定点医疗机构”或“定点零售药店”标牌。无法达成一致意见的，不签订协议。

（六）审核备案。省市（州）社会保险服务经办机构将准入评价及协议等工作情况书面向同级人力资源社会保障部门备案核查。

六、组织管理

（一）建立工作机制。省、市（州）人力资源社会保障部门要高度重视医药机构准入评价工作，加强组织领导，密切工作配合，及时成立定点医药机构准入评价领导小组，负责医药机构准入评价的指导、督促、检查和监管工作。省级定点医药机构准入评价领导小组组长由省人力资源社会保障厅主管副厅长担任，副组长分别由省人力资源社会保障厅医疗保险处和省社会保险服务局负责人担任，成员由省人力资源社会保障厅、省财政厅、省食品药品监督管理局、省卫生计生委等相关单位工作人员组成，办公室设在省人力资源社会保障厅医疗保险处。各市（州）也要建立相应工作机制。　 

（二）明确职责分工。省、市（州）人力资源社会保障部门负责组建专家库，全程跟踪、指导、检查和监管准入评价工作。省、市（州）财政部门要将定点医药机构准入评价工作所需经费列入财政预算，确保准入评价工作顺利实施。省、市（州）社会保险服务经办机构要认真组织实施准入评估工作，强化对定点医药机构的协议管理，提高医疗保险基金使用效率。定点医药机构要严格遵守《社会保险法》等相关法律法规，严格执行医疗保险相关政策规定，认真履行服务协议，建立健全内部管理制度，加强信息网络建设，为参保人员提供安全、高效、便捷的服务。

（三）严肃评价纪律。申报定点的医药机构要严格按本《办法》要求，提供真实、准确、有效的申报材料。在材料收集、整理、审核或评估中，发现伪造、编造或申报材料与标牌、营业地址不符、滞留社会保障卡的，取消其申报资格；发现弄虚作假、无定点资格悬挂定点标牌、拒不配合评估工作或辱骂、攻击工作人员的，取消其申报资格，2年内不得申请。评估专家组必须坚持公开、公正、公平的原则，严格按照准入评价条件，认真负责、客观公正的开展评估工作，严禁打“人情分、关系分”，违规者立即取消其准入评价专家资格，并通报违规情况。省、市（州）社会保险服务经办机构要严格执行本办法，严禁利用工作之便，误导、暗示专家评分工作，篡改专家评分结果，违规者视情节轻重，作出相应处理。

（四）完善相关规定。强化定点医药机构考核和协议管理，建立定点医药机构退出机制，实行末位淘汰制，对年度考核排名末尾的定点医药机构按2%—5%的比例予以淘汰。定点医药机构凡具备承担生育保险工作条件的，纳入基本医疗保险定点协议管理范围，不再另行申报生育保险定点。定点医疗机构对外承包的科室不得纳入协议管理范围。更名、迁址、分立、合并、法人（负责人）变更和改变经营方式的定点医药机构，经相关部门确认后，持书面材料、变更原件和复印件，到省、市（州）社会保险服务经办机构备案。

（五）加强监督职能。省、市（州）人力资源社会保障部门要加强定点医药机构监管工作，创新监管手段，拓宽投诉举报渠道，加大查处力度，对严重违反社会保险法、医保政策规定的，视情节轻重作出相应处罚。

 本办法自2017年10月26日起执行，同时废止《青海省基本医疗保险定点医药机构准入评价办法（试行）》（青人社厅发〔2016〕66号）。